Epidermolysis bullosa congenita / choroba motýlie krídla
Pre deti s týmto ochorením sa často používa označenie „motýlie deti“, pre ochorenie zasa názov choroba „motýlích krídiel“, lebo koža je tak krehká ako motýlie krídla. Ľudská koža má dve vrstvy: Epidermis (vonkajšia vrstva) a Dermis (vnútorná vrstva). U zdravých jedincov je bielkovinový proteín kotvou medzi týmito dvoma vrstvami. Tieto kotvy sú vyrobené z kolagénu, ktorý zaisťuje, že sa dve vrstvy pohybujú spolu v rôznych smeroch alebo rôznych rýchlostiach. Pacient s EB nemá dostatok bielkovinovej kotvy, preto trenie medzi týmito vrstvami spôsobuje pľuzgiere a bolestivé rany. Okrem kože sa nedostatok kolagénu prejavuje predovšetkým na slizniciach, vnútorných orgánoch, druhotnými príznakmi choroby sú: poškodená zubná sklovina, anémia, rastová retardácia, zrastanie prstov na končatinách, vypadávanie vlasov. Pacienti s ťažšími formami a prejavmi ochorenia sú obviazaní buď na končatinách, alebo aj na celom tele, často krát končia na vozíku kvôli bolestiam pri chôdzi a obmedzeniu pohyblivosti kĺbov. EB sa vyskytuje v 3 formách – simplex, (EBS 47 % všetkých pacientov) junkčná (JEB 9% pacientov) a dystrofická (DEB 44% pacientov). Forma EB sa diagnostikuje histopatologickými metódami a je určená tým, ako hlboko v štruktúre kože prichádza k defektom. Formy EB sú rozdelené ďalej do viac ako 25 typov a vďaka vedeckému výskumu sa objavujú stále nové typy.
Príčiny vzniku
Epidermolysis bullosa je spôsobená mutáciou génov. Mutácia môže byť z dvoch zdrojov:
a) dedičná – autosomálne dominantná dedičnosť (AD) alebo autosomálne recesívna (AR) – jeden alebo obidvaja z rodičov majú chybné gény a odovzdali ich ďalej. Formy AR sú prognosticky závažnejšie ako formy AD.
b) spontánna mutácia – ani jeden z rodičov nemá chybný gén, avšak k mutácii prišlo spontánne.
Väčšina foriem EB simplex je spôsobená mutáciami v génoch pre cytokeratín 5 a 14. Defekt v týchto dvoch génoch spôsobuje celý rad klinických podtypov EBS rôznej závažnosti. U väčšiny EBS sa jedná o dominantný spôsob dedičnosti.
V etiopatogenéze JEB sa uplatňuje chybné vytváranie niektorých komponentov LL. JEB je podmienená mutáciami najmenej 6 rôznych génov a zahŕňa gény LAMA3, LAMB3 a LAMC2, ktoré kódujú laminín 5. Veľa pacientov s JEB sú heterozygoti v dvoch rôznych mutáciách. Je popísaných aspoň 6 klinických variantov JEB, napr. v prípade JEB Herlitz ide o mutáciu génu pre laminín 5, u JEB so stenózou pyrolu sa jedná o mutáciu génu pre alfa 6 beta 4 integrín.
Všetky podtypy DEB sú spôsobené mutáciou génu pre kolagén VII (COL7A1). V súčasnej dobe je popísaných viac ako 250 mutácií, ktoré sa prejavia širokým spektrom fenotypov EB. Väčšina pacientov s recesívnou DEB sú zároveň heterozygoti v dvoch rôznych mutáciách. Ale veľa pacientov s recesívnou DEB predstavuje nulovú mutáciu, to sa neprejaví v heterozygotnom stave, ale v stave homozygotnom alebo v kombinácii s ďalšou mutáciou na inej alele, čo vedie k ťažkým prejavom EBC, ako napr. u DEB-Hallopeau Siemens, DEB-mutilans. Veľký počet mutácií sa zistil vo vyššie uvedených génoch (pre kolagén VII) a tieto mutácie sú spojené s prekvapivo širokým spektrom EB fenotypov. V dnešnej dobe rozlišujeme viac ako 25 typov EBC, ktoré sa líšia histologickým obrazom, vývojom príznakov, rozsahom postihnutia, prognózou a dedičnosťou.
Klinické príznaky
Klinické prejavy EBC sú veľmi rôznorodé a pestré. Nie je postihnutá len koža, ale aj sliznica dutiny ústnej, gastrointestinálneho ústrojenstva, dýchacieho, urogenitálneho ústrojenstva a do istej miery aj v svaloch. Niektoré formy EBC sú spojené so stenózou pyrolu alebo muskulárnou dystrofiou, iné s kontraktúrami (skrátením svalov), zrastaním prstov. Pľuzgiere a erózie v ústach a v hrtane spôsobujú bolesť ako pri hryzení potravy v ústach tak aj pri prehĺtaní. Pacienti so závažným generalizovaným postihnutím sa vyhýbajú určitým potravinám, čo vedie k sekundárnej malnutrícii, anémii, rastovej retardácii a pomalšiemu hojeniu rán. Príčinou zvýšenej kazovosti chrupu je jednak zlá skladba stravy, jednak nadmerný prísun sladkej, v tekutej podobe prijímanej potravy. Bolestivé ložiská v ústach bránia dodržiavať správne hygienické návyky, naviac vyhladenie gingivobukálneho sulku vedie k dlhodobému zostávaniu zvyškov potravy na zuboch. Pľuzgiere, erózie na spojivkách oka spôsobujú výraznú bolesť, dochádza k prechodnému zhoršeniu videnia. Jazvenie a kontraktúry u DEB obmedzujú pohyb a môžu viesť k mutiláciám prstov nôh a rúk. Nemožno zabudnúť aj na štatistické údaje o zvýšenom výskyte spinocelulárneho karcinómu u pacientov s DEB už pred štyridsiatym rokom života. Spinocelulárny karcinóm vzniká malígnou transformáciou epiteliálnych buniek, k čomu prispieva opakovaná tvorba pľuzgierov a jazvenie ložísk.
Typické klinické prejavy: (v závislosti od stupňa, typu a samotných prejavov ochorenia):
– tvorba pľuzgierov, rán a odrenín po rôznej ploche tela po nepatrných inzlutoch a trení
– obrovské plochy tela sú poranené a rany sa môžu veľmi ťažko hojiť
– pravdepodobnosť výskytu spinocelulárneho karcinómu 70x vyššia než u zdravého človeka
– vysoká zraniteľnosť pažeráka =) nutnosť prijímať kašovitú a mixovanú stravu => podvýživa
– prsty na nohách a rukách majú tendenciu zrastať do pästi => invalidita už v rannom veku pacienta
– strata funkcie ruky (zrastená päsť pripomínajúca pahýľ po amputácii prstov) => nemožnosť vykonávať manuálnu prácu =) nízka šanca zamestnania napr. v chránených dielňach
– oneskorený hormonálny vývoj
– hrozba osteoporózy už v adolescentnom veku
– ďalšie problémy: ťažkosti s vylučovaním, podvýživa, chudokrvnosť, vypadávanie vlasov a zubov, strata nechtov,…
Obmedzenia, ktoré EB prináša:
– denné ošetrovanie kože až 3 hodiny
– ekonomická záťaž rodiny – ošetrovacie materiály sa doplácajú, nie všetky sú hradené zdravotnou poisťovňou
– nemožnosť dlhšej chôdze (už po 200 metroch pľuzgiere na nohách)
– nutnosť preventívnych vyviazaní a obväzov celého tela
– obmedzenie samostatnosti pacienta – potrebuje opatrovateľa, ošetrovateľa
– namáhavé dlhé sedenie =) používanie antidekubitných matracov na stoličke (aj v škole)
– nutnosť jesť mixovanú a kašovitú stravu =) pocity menejcennosti, neschopnosti
– strata funkcie ruky =) namáhavé svojpomocné zaistenie bežných činností
– zraniteľnosť kože pri akejkoľvek činnosti – hraní, sedení, chôdzi, jedle, obliekaní, nosení oblečenia, utieraní do ručníku, …
– obrovská náchylnosť na akúkoľvek infekciu – oslabená imunita; náchylnosť k infekcii na celom povrchu tela otvorenými ranami (nemožnosť kúpania sa vo verejných kúpaliskách, cestovanie v MHD, ….)
– sociálna izolácia – ľudia sa boja, že sa EB nakazia, prípadne rodičov obviňujú, že dieťa s EB týrajú, alebo sa štítia pacienta s EB kvôli vzhľadu a obväzom)
– psychické problémy – obvykle vychádza z obecného sociálneho prijatia
– nutnosť konzumácie množstva liekov, doplnkov stravy
– častá hospitalizácia, časté návštevy lekárov
– nepochopenie verejnosti
– všadeprítomná bolesť, sprevádzajúca poranenia a ich ošetrovanie
Diagnostika
Diagnostika presnej formy a typu EB je dôležité pre prognózu ďalšieho vývoja ochorenia. Jedná sa o špecifické a náročné vyšetrenie, ktoré vyžaduje radu klinických a vedeckých skúseností. Vhodné je sledovať u pacienta vývoj ochorenia, pátrať po príznakoch EBC v širšom príbuzenstve a až potom pristúpiť k histologickému vyšetreniu. Prenatálna diagnostika sa v dnešnej dobe uskutočňuje v prvom trimestri, ide o DNA analýzu choriových klkov. Forma EB sa diagnostikuje histopatologickými metódami a je určená tým, ako hlboko v štruktúre kože k defektom dochádza. Všetky tri typy EBC majú prejavy lokalizované aj generalizované a môžu sa prejaviť už v novorodeneckom veku. Všetky tri typy EBC môžu okrem kože postihnúť aj vnútorné orgány. Tým sa vyvrátila domnienka, že pľuzgiere, mílie a strata nechtových lôžok patrí len k závažným typom JEB, DEB. Náročná je diagnostika v novorodeneckom veku, lebo príznaky u všetkých troch typov EBC sa prekrývajú. Niektoré typy EBC sa v priebehu života zlepšia, napr. EBS – Dowling Meara, iné zhoršia, DEB –Hallopeau Siemens. Pritom u obidvoch typov EB v novorodeneckom veku ide o podobný klinický obraz.
Napriek tomu existujú pomocné diagnostické znaky, ktoré pomáhajú typ EBC zaradiť. EBC je dedičné ochorenie, preto je diagnóza ľahšia, ak sa už ochorenie v rodine objavilo. Pomocným diagnostickým znakom je vek, v ktorom sa pľuzgiere objavili. U niektorých foriem sú pľuzgiere zreteľné od narodenia (EBS-Dowling Meara, JEB-Herlitz, DEB-Hallopeau Siemens, DEB-inversa Gedde-Dahl). U iných sa pľuzgiere prejavia až vtedy, keď dieťa začína loziť alebo chodiť (EBS-Weber Cockayne). Ďalším znakom je časový interval tvorby pľuzgierov pri umelom vyvolaní pľuzgierov. U JEB-Herlitz príde ihneď k oddeleniu epidermis od koria, zatiaľ čo u DEB-Hallopeau Siemens vzniká pľuzgier až po 30-60 minútach. Ďalej lokalizácia tvorby pľuzgierov, u generalizovaných typov EBC možno experimentálne vyvolať pľuzgiere kdekoľvek, u iných len v predilekčných lokalizáciách. Typické pre EB simplex je zhoršenie prejavov v lete – letné pľuzgiere. Nehojace sa ložiská na tvári a okolo úst, sklon k zrastaniu nosných dierok sú typickými príznakmi u letálnej formy JEB, kedy deti umierajú prevažne v dojčenskom veku. Zastretý hlas je typický pre JEB rôznej závažnosti. V dnešnej dobe je diagnostika EBC postavená na presnom určení roviny štiepenia, kde pľuzgier v koži vzniká. K tomu je potrebné odobrať čerstvý pľuzgier. Diagnóza je postavená na imunohistochemickej detekcii komponent DEJ a elektrónovej mikroskopii, vrátane metódy polotenkých rezov.
Terapia
EB patrí k nevyliečiteľným ochoreniam, terapia nie je doposiaľ kauzálna, len symptomatická. Kauzálna terapia je génová, spočíva vo vnášaní opravených génov príjemcovi. Táto terapia je zatiaľ len v štádiu výskumu a je sústredená do niekoľkých centier na svete. Terapia je v dnešnej dobe zameraná preventívne, aby sa predchádzalo závažnej invalidite pacientov s EB. Pri zvýšenej starostlivosti sa dá predísť niektorým prejavom EB, resp. ich aspoň zmierniť a oddialiť, ako aj uľahčiť už aj tak ťažký život pacientov s EB. Dôležitú úlohu hrá spolupráca s celým radom odborníkov od dermatológa, pediatra, hematológa, fyzioterapeuta, dentistu, plastického chirurga, dietológa, psychológa, ortopéda, očného lekára až po genetika. Veľmi dôležité je po narodení dieťaťa s EB zaškolenie rodičov o správnych ošetrovacích technikách, informáciách o preventívnych opatreniach, pomôckach, ktoré predchádzajú vzniku defektov na koži, slizniciach, kontraktúrach na končatinách a ďalším interným komplikáciám. Terapia ošetrovania je najdôležitejšou súčasťou každodenného života pacienta s EB a jeho okolia. Ranám a pľuzgierom predchádzame jednak vhodným oblečením, jednak úpravou prostredia, kde sa pacient nachádza a úpravou predmetov, s ktorými prichádza do styku (odstránenie švov z odevov, obalenie stoličky, stola mäkkým materiálom, antidekubitným matracom…). ak už rany a pľuzgiere vzniknú, ošetrujú sa štandardným postupom a pomôckami od vyväzovania prstov na rukách a nohách, prepichovania pľuzgierov, dezinfekcie rán až po obviazanie rany buď vlhkou náplasťou, alebo vlhkým krytím a obväzom. Proti bolesti sú k dispozícii kvapky. Fyzioterapia je veľmi dôležitá ako prevencia proti skracovaniu svalov a rastovej retardácii, preto volíme v spolupráci s fyzioterapeutom vhodné naťahovacie, polohovacie a posilňovacie cvičenia, napr. s fit loptou. Nesmierne dôležitou terapiou je výživa, ktorá musí byť kaloricky výdatná, mäkká a bohatá na vápnik a železo. Používame aj výživové doplnky. Samozrejmosťou pri ťažších formách ochorenia je strava mixovaná.
 |